様式第４号（第９条関係）
氷見市芸術文化館利用料金減免申請書

令和 　年　　月　　日　
　　(公財)氷見市文化振興財団　宛

申請者	住所	〒

	氏名		
法人にあっては、その所在地
及び名称並びに代表者の氏名

氷見市芸術文化館条例第１０条の規定により次のとおりの利用料金の減免を受けた
いので申請します。　
減免を受けたい
利用日時	令和  年　　月　　日（　）　　　時　　分から
令和　年　　月　　日（　）　　　時　　分まで	
減免を受けたい
利用施設		
減免申請
の理由		
備考		
減免対象に係る
規定利用料金	円　	
減免金額	円　	減免率	％　	
記入上の留意事項　太枠内は、記入しないでください。